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Observaciones

1-¿Tienes dificultades para encontrar objetos que utilizas frecuentemente? 1-¿Tienes dificultades para encontrar objetos que utilizas frecuentemente? Sí No

2-¿Tienes dificultades para encontrar recibos, tickets, documentos…? 2-¿Tienes dificultades para encontrar recibos, tickets, documentos…? Sí No

3-¿Durante una conversación tienes problemas para encontrar las palabras? 3-¿Durante una conversación tienes problemas para encontrar las palabras? Sí No

4-¿Es frecuente que no recuerdes lo que querías decir? 4-¿Es frecuente que no recuerdes lo que querías decir? Sí No

5-¿Olvidas citas o recados? 5-¿Olvidas citas o recados? Sí No

6-¿Entras a una habitación, y de repente olvidas a por lo que has ido? 6-¿Entras a una habitación, y de repente olvidas a por lo que has ido? Sí No

7-¿Vas a una cita y olvidas lo que tenías que llevar (regalo, documento…)? 7-¿Vas a una cita y olvidas lo que tenías que llevar (regalo, documento…)? Sí No

8-¿Sueles olvidar lo que alguien te acaba de decir? 8-¿Sueles olvidar lo que alguien te acaba de decir? Sí No

9-¿Sueles tener que volver a leer un párrafo que acabas de leer? 9-¿Sueles tener que volver a leer un párrafo que acabas de leer? Sí No

10-¿Te quedas sin aliento al subir dos tramos de escaleras? 10-¿Te quedas sin aliento al subir dos tramos de escaleras? Sí No

11-¿Haces ejercicio físico? 11-¿Haces ejercicio físico? Sí No

12- ¿Eres incapaz de permanecer sin apoyo (por ejemplo, esperar una cola) durante quince minutos o más? 12- ¿Eres incapaz de permanecer sin apoyo (por ejemplo, esperar una cola) durante quince minutos o más? Sí No

13- ¿Comes todos los días frutas y verduras? 13- ¿Comes todos los días frutas y verduras? Sí No

14- ¿Bebes refrescos o bebidas azucaradas? 14- ¿Bebes refrescos o bebidas azucaradas? Sí No

15-¿Comes a menudo pollo y pescado? 15-¿Comes a menudo pollo y pescado? Sí No

16- ¿Comes muchas galletas o dulces en el desayuno o durante el día? 16- ¿Comes muchas galletas o dulces en el desayuno o durante el día? Sí No

17-¿Te sientes tensa/o, irritable o impaciente? 17-¿Te sientes tensa/o, irritable o impaciente? Sí No

18-¿Sientes que las cosas nunca irán mejor? 18-¿Sientes que las cosas nunca irán mejor? Sí No

19- ¿Tienes problemas para conciliar el sueño, insomnio, o fatiga durante el día? 19- ¿Tienes problemas para conciliar el sueño, insomnio, o fatiga durante el día? Sí No

20- ¿Tienes aumento o disminución del apetito? 20- ¿Tienes aumento o disminución del apetito? Sí No

21- ¿Tienes dolores de cabeza, en el cuello o trastornos estomacales? 21- ¿Tienes dolores de cabeza, en el cuello o trastornos estomacales? Sí No

22-¿Tienes la sensación de que no logras lo que te propones? 22-¿Tienes la sensación de que no logras lo que te propones? Sí No

23- ¿Tienes falta de decisión? 23- ¿Tienes falta de decisión? Sí No

24-¿Cuál es tu altura y peso?

25-¿Tienes hipertensión, diabetes u otra alteración médica? 25-¿Tienes hipertensión, diabetes u otra alteración médica? Sí No

26-¿Tienes algún diagnóstico psicológico? 26-¿Tienes algún diagnóstico psicológico? Sí No

27- ¿Qué es lo que te preocupa que te ha movido a consultar con nosotros?

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